inschrijvingsformulier begeleiden verwerking seksueel misbruik

Voornaam*: (Verplicht)

tekens resterend

Naam*: (Verplicht)

tekens resterend

Straat + huisnummer*: (Verplicht)

tekens resterend

Postcode + woonplaats*: (Verplicht)

tekens resterend

telefoon- of gsm-nummer*: (Verplicht)

tekens resterend

E-mail*: (Verplicht)

Geboortedatum*: (Verplicht)

tekens resterend

Opleiding*: (Verplicht)

tekens resterend

Naam organisatie/bedrijf:

tekens resterend

Functie*: (Verplicht)

tekens resterend

Ik verbind mij ertoe het volledige bedrag van 920 euro te betalen en wel op de volgende manier*: (Verplicht)

Ik stort nu het voorschot van 420 euro op de rekening van de Educatieve Academie het restbedrag van 500 euro betaal ik uiterlijk bij aanvang van de jaaropleiding op 20/09/2012
Ik stort nu het voorschot van 420 euro op de rekening van de Educatieve Academie het restbedrag van 500 euro betaal ik in 2 keer nl: 250 euro uiterlijk op 20/09/2012 en 250 euro uiterlijk op 03/01/2013.

Ik hoorde van deze opleiding / workshop via: (Verplicht)

ik heb de algemene voorwaarden gelezen en verklaar mij akkoord (Verplicht)

Verplicht veld*

Opmerkingen:

Gelieve steeds "Begeleiden verwerking seksueel misbruik 20122013" en uw naam te vermelden bij elke storting.
Pas na betaling van het voorschot (=420 euro) is de inschrijving definitief.

Rekeningnummer Educatieve Academie vzw:
IBAN BE33 4045 0637 8246 EUR (voor België)
BIC KREDBB

IBAN NL54 RABO 01228.77.616 (voor Nederland)
BIC RABONL2U